Лечебное питание пациентов с онкологией: важные аспекты

Почему питание — это часть лечения, а не дополнение к нему

Недостаточность питания это не просто потеря веса. Это комплексное состояние, при котором организм не получает достаточно энергии, белка, витаминов и минералов для поддержания своих функций. По данным исследований, от 20% до 70% онкологических пациентов страдают от недостаточности питания в той или иной форме. При распространённом заболевании этот показатель достигает 40–80%. Причём наиболее высокие уровень наблюдаются при раке лёгкого, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, а также головы и шеи. По оценкам исследователей, около 20% смертей от рака напрямую связаны с истощением организма, а не с самой опухолью.

Под нутритивным статусом понимают состояние организма, которое складывается из того, что человек ест, как его тело усваивает пищу и насколько оно обеспечено питательными веществами. Оценивать этот статус нужно с самого первого обращения к онкологу и регулярно пересматривать на протяжении всего лечения. Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) прямо рекомендует: скрининг питания должен начинаться с момента постановки диагноза и повторяться в зависимости от течения болезни.

В этой статье мы пройдём по всем ключевым этапам онкологического маршрута: от постановки диагноза до паллиативной помощи, и разберём, как лечебное питание помогает на каждом из них. Мы опираемся на актуальные научные публикации из базы данных PubMed и клинические рекомендации ESPEN, ASPEN, ESMO и российских онкологических обществ.

Этап 1: Постановка диагноза и подготовка к лечению

Первый шаг — скрининг нутритивного статуса

Прежде чем начинать лечение, нужно понять, в каком состоянии находится организм пациента. Для этого используются специальные скрининговые инструменты: короткие опросники, которые помогают выявить людей с риском недостаточности питания за несколько минут.

Американское общество клинического питания (ASPEN) провело масштабный систематический обзор 738 исследований и выделило шесть валидированных инструментов для скрининга онкологических пациентов:

• MST (Malnutrition Screening Tool) — два простых вопроса о потере веса и аппетите; оценка 2 и выше означает риск.
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) — учитывает индекс массы тела, потерю веса и остроту заболевания; оценка 1 и выше — риск.
• NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) — наиболее часто используется в стационарах; оценка 2 и выше — риск.
• PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment) — более детальный опросник, специально разработанный для онкологии; короткая версия (PG-SGA SF) с порогом 7–8 баллов.
• MNA (Mini Nutritional Assessment) —инструмент для скрининга и оценки нутритивного статуса, особенно у пожилых людей. Он помогает быстро определить, есть ли у человека недостаточность питания (мальнутриция) или риск её развития; порог 23,5.
• NUTRISCORE — оценка 5 и выше.

В европейском проекте MyPath Nutrition Care Pathway для первичного скрининга выбран именно MST. Всего два вопроса, на которые пациент отвечает сам. Если оценка 2 и выше, или если у пациента тип опухоли с высоким риском истощения (рак лёгкого, поджелудочной железы), или если планируемое лечение может ухудшить питание, назначается более глубокая оценка.

Для подтверждения диагноза недостаточности питания используются критерии GLIM (GlobalLeadership Initiative on Malnutrition). Эти критерии включают фенотипические признаки (потеря веса, низкий ИМТ, снижение мышечной массы) и этиологические факторы (воспаление, снижение потребления пищи). Исследование колоректального рака показало, что частота недостаточности питания по критериям GLIM варьирует от 12,4% до 54,8% в зависимости от стадии и контекста.

Преабилитация: подготовка организма до лечения

Концепция преабилитации означает целенаправленную подготовку организма к предстоящему лечению будь то хирургической операции, химио- или лучевой терапии. И питание является одним из ключевых элементов преабилитации.

Исследование малопитающихся пациентов с колоректальным раком I–III стадии показало впечатляющие результаты. Пациенты были разделены на три группы: первая получала энтеральное питание в течение 14 дней до операции, вторая — 7 дней, третья — не получала дополнительного питания. В группе 14-дневного питания частота несостоятельности анастомоза (тяжёлого хирургического осложнения, когда соединение кишечника не заживает) составила всего 5,0% против 17,9% в группе без поддержки. Кроме того, в первой группе были короче сроки пребывания в реанимации и в стационаре в целом, а также меньше потребность в переливании крови и альбумине.

Ещё более показательно исследование мультимодальной преабилитации при раке пищевода и желудка. В нём участвовали 164 пациента, из которых 43 прошли программу преабилитации, включающую персонализированные медицинские, физические, нутритивные и психологические вмешательства. Результаты:

• Респираторные осложнения снизились с 43,8% до 20,9%.
• Сердечные осложнения: с 22,3% до 7,0%.
• Печёночные осложнения: с 9,1% до 0%.
• Почечные осложнения: с 9,9% до 0%.
• Пребывание в реанимации и в стационаре значительно сократилось.
• Доля пациентов, которым возможно стало проведение адъювантной химиотерапии после операции, выросла с 51,0% до 80,6%.

Эти данные показывают: подготовка организма питанием и физической активностью до лечения не просто улучшает переносимость операции, она меняет весь дальнейший путь пациента, давая ему шанс получить полное противоопухолевое лечение и наилучшие шансы на излечение.

Целевые показатели питания

Согласно рекомендациям врачей, если индивидуальные потребности не измерены, расчётная потребность в энергии составляет 25 – 30 ккал на килограмм массы тела в день. Белка нужно более 1 г/кг веса/день, в идеале около 1,5 г/кг веса/день. Витамины и минералы должны поступать в количествах, примерно равных рекомендуемым суточным нормам, без высоких доз без подтверждённого дефицита.

Российские рекомендации добавляют: для амбулаторных пациентов калораж может быть выше 30–35 ккал/кг, а для лежачих стационарных 20–25 ккал/кг. Белок около 1,2–2 г/кг массы тела.

Практический совет: как организовать питание до начала лечения

• Попросите врача провести скрининг питания при первом обращении. Это может быть короткий опросник из двух вопросов, но он жизненно важен.
• Если выявлен риск или недостаточность питания, попросите направление к диетологу.Чем раньше начата коррекция, тем лучше результаты лечения.
• Не пытайтесь «очистить организм голоданием» перед лечением. Это миф, который может навредить.
• Если планируется операция, обсудите с хирургом возможность предоперационного питания, особенно если у вас были потеря веса или снижение аппетита.
• Ведите дневник питания в течение нескольких дней до приёма. Это поможет врачу оценить ваш реальный рацион.

Этап 2: Активное лечение: химиотерапия и лучевая терапия

Как лечение влияет на питание

Противоопухолевое лечение, спасая жизнь, одновременно наносит удар по пищеварительной системе. Химиотерапия и лучевая терапия могут вызывать:

• Тошноту и рвоту, особенно при высокоэметогенных (вызывающих рвоту) режимах.
• Мукозит, воспаление и изъязвление слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода. При лучевой терапии головы и шеи мукозит развивается у 80–100% пациентов, причём более чем у половины это тяжёлые формы (III–IV степени), сопровождающиеся болью, дисфагией (нарушением глотания) и невозможностью принимать пищу.
• Дисфагию, нарушение глотания, особенно после лучевой терапии области головы и шеи.
• Изменения вкуса (дисгевзию), пища может казаться безвкусной, горькой или металлической.
• Ксеростомию (сухость во рту), снижение слюноотделения, затрудняющее жевание и глотание.
• Диарею или запоры, в зависимости от препарата и схемы.
• Потерю аппетита (анорексию), как следствие тошноты, изменений вкуса и общего состояния.

Эти симптомы называют «нутритивно-значимыми симптомами». Именно они, а не сама опухоль, чаще всего становятся причиной резкого снижения питания.

Стратегии нутритивной поддержки во время лечения

Индивидуальное диетическое консультирование

Многочисленные исследования сходятся в одном: самый эффективный метод нутритивной поддержки это индивидуальное диетическое консультирование. Научный обзор показал, что именно персонализированные рекомендации улучшают потребление энергии и белка, состав тела, качество жизни, снижают усталость и улучшают психологическое состояние. Этот вывод применим и к пациентам на активном лечении.

Консультирование должно учитывать тип опухоли, вид лечения, конкретные симптомы, пищевые предпочтения и культурные особенности пациента. Стандартные брошюры «ешьте пять раз в день» здесь не работают.

Сиппинговое питание

Если обычная еда не покрывает потребностей, на помощь приходит сиппинговое питание или специальные питательные смеси в виде напитков. Они концентрированные: в небольшой бутылочке может содержаться 300–500 ккал и 15–30 г белка. ESPEN рекомендует высокобелковые и высококалорийные смеси для пациентов с истощением или риском кахексии.

Сиппинговое питание эффективно дополняет диетическое консультирование, но имеет свои ограничения: может вызывать раннее насыщение, желудочно-кишечный дискомфорт и «вкусовую усталость», когда пациент просто не может больше пить один и тот же вкус. Поэтому важно разнообразить вкусы и вводить питание постепенно.

Энтеральное питание через зонд

Когда пероральное питание невозможно, например, при тяжёлом мукозите III–IV степени, выраженной дисфагии или обструкции опухолью, применяется энтеральное питание через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Если предполагается, что пациент не сможет питаться самостоятельно более 6 недель, устанавливается гастростома или еюностома (питательная трубка, установленная непосредственно в желудок или тонкую кишку через брюшную стенку).

Российские рекомендации уточняют: назогастральный зонд используется на срок до 6 недель; при более длительной необходимости показана гастростома. При мукозите на фоне лучевой терапии рекомендуются смеси с жирными кислотами и пищевыми волокнами.

Жирные кислоты

ESPEN рекомендует дополнительное функциональное питание с длинноцепочечными жирными кислотами (или рыбьим жиром) для пациентов на химиотерапии с риском потери веса для стабилизации или улучшения аппетита, потребления пищи, мышечной массы и веса тела. Однако рыбий жир следует избегать у пациентов, получающих ибрутиниб (противоопухолевый препарат), из-за повышенного риска носовых кровотечений.

Иммунопитание в хирургии

Иммунопитание - это энтеральное питание, обогащённое специфическими компонентами: аргинином, жирными кислотами и нуклеотидами. Эти компоненты поддерживают иммунную функцию и снижают воспаление.

Обзор 2022 года показал, что периоперационное питание с иммуномодулирующими формулами в рамках программ Fast Track (ERAS) значительно снижает инфекционные осложнения, пребывание в реанимации и стационаре, расходы и смертность. Ретроспективное исследование 100 пациентов с колоректальным раком показало, что иммунопитание активирует Т-клеточный ответ, сдвигает микроокружение опухоли в благоприятную сторону, снижает послеоперационные осложнения и сокращает пребывание в стационаре, а также ассоциируется с более высокой пятилетней выживаемостью.

Однако не все данные однозначны. Рандомизированное исследование III фазы (SWOG S1600) у 203 пациентов после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря не показало значимого снижения 30-дневных осложнений при иммунопитании по сравнению со стандартным питанием (62,2% vs 58,0%). Это говорит о том, что эффективность иммунопитания может зависеть от типа опухоли и операции: при желудочно-кишечном раке данные более обнадёживающие.

Практический совет: что делать при побочных эффектах лечения

При тошноте:

• Ешьте маленькими порциями 6–8 раз в день вместо 3 больших приёмов.
• Выбирайте прохладную или комнатной температуры пищу. Она меньше вызывает тошноту, чем горячая.
• Избегайте сильных запахов: пусть кто-то другой готовит, или используйте готовую еду.
• Сухие крекеры, тосты, рис, бананы, яблочное пюре: легко переносимая еда.
• Пейте жидкости между приёмами пищи, а не во время.

При мукозите (воспалении слизистой рта):

• Выбирайте мягкую, пюреобразную, неострую, несолёную, некислую пищу.
• Избегайте горячей еды, пусть остынет до комнатной температуры.
• Используйте трубочку, чтобы обходить болезненные участки.
• При тяжёлом мукозите обсудите с врачом переход на зондовое питание.

При потере аппетита:

• Не ждите голода, ешьте по расписанию, как принимаете лекарство.
• Калорийная плотность важнее объёма: ореховая паста, авокадо, сливки, сыр добавляют калории в небольшом объёме.
• Рассмотрите сиппинговое питание, один напиток может заменить полноценный приём.
• Лёгкая физическая активность (даже короткая прогулка) может стимулировать аппетит.

Этап 3: Период восстановления и жизнь после рака

Нутритивная реабилитация: питание плюс движение

Когда активное лечение закончено, начинается период восстановления. И здесь питание не становится менее важным, просто меняется фокус. Теперь цель: восстановить мышечную массу, физическую выносливость и качество жизни.

Исследование NUTRIMOUV (рандомизированное исследование II фазы) наглядно показало, что сочетание физической реабилитации с нутритивной поддержкой даёт впечатляющие результаты. В исследовании участвовали 70 пациентов с локализованным раком головы и шеи, проходивших лучевую или химиолучевую терапию. Группа физической реабилитации получала электростимуляцию квадрицепсов во время лечения и 12 недель домашних занятий на велотренажёре; контрольная группа (стандартный уход). Обе группы получали нутритивную поддержку.

Результат: успех (определявшийся как улучшение или сохранение физической выносливости) был достигнут у 68% пациентов в группе реабилитации против всего 27% в контрольной группе. Среднее время выносливости выросло на 54% в группе вмешательства и снизилось на 55% в контрольной группе. Это показывает, что питание и движение работают синергично. Одно без другого менее эффективно.

Диетические паттерны и предотвращение рецидивов

Для людей, завершивших лечение, вопрос звучит так: что есть, чтобы рак не вернулся? Наука даёт обнадёживающие, хотя и не окончательные, ответы.

Систематический обзор и метаанализ 35 проспективных когортных исследований и 14 рандомизированных исследований (2011–2021) показал:

• Более высокое качество диеты ассоциировано с улучшенной выживаемостью у выживших после рака молочной железы и колоректального рака.
• Средиземноморская диета ассоциирована с более низкой смертностью у выживших после колоректального рака и рака предстательной железы.
• Метаанализ показал, что более высокое качество диеты ассоциировано с 23% снижением общей смертности у выживших после рака молочной железы.
• Диетические вмешательства (обычно в сочетании с физической активностью) улучшали качество жизни, хотя большинство исследований проведено у выживших после рака молочной железы.

Систематический обзор 22 международных клинических рекомендаций по питанию для людей, живущих после рака, выявил наиболее частые общие рекомендации: контроль веса, увеличение потребления фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, стратегии управления симптомами и ограничение специфических канцерогенных продуктов. Двенадцать из 22 рекомендаций были специфичны для конкретных типов рака: чаще всего для опухолей головы и шеи, молочной железы, колоректального рака и предстательной железы.

Рекомендации для выживших: долгосрочная стратегия

Врачи формулируют рекомендации для излечившихся от рака предельно чётко:

• Поддерживать здоровый вес (ИМТ 18,5–25 кг/м²).
• Регулярно заниматься физической активностью.
• Придерживаться здоровой диеты: овощи, фрукты, цельнозерновые продукты; ограничение насыщенных жиров, красного мяса и алкоголя.

Важно отметить, что доказательства для конкретных диетических стратегий предотвращения рецидивов остаются смешанными. Как отмечают авторы научного обзора роли образа жизни в онкологии, текущие рекомендации делают акцент на цельных пищевых паттернах и ограничении ультрапереработанных продуктов, красного мяса и алкоголя, хотя данные для специфических диетических стратегий пока неоднородны.

Практический совет: как перестроить питание на долгосрочный здоровый лад

• Не садитесь на диету резко. После лечения организму нужно восстановление, а не ограничения. Переход на здоровое питание должен быть постепенным.
• Используйте «правило тарелки»: половина тарелки: овощи и фрукты, четверть цельнозерновые (бурый рис, цельнозерновой хлеб, гречка), четверть белок (рыба, птица, бобовые).
• Двигайтесь. Даже 10–15 минут ходьбы в день это начало. Физическая активность поддерживает мышечную массу и улучшает обмен веществ.
• Ограничьте красное мясо (говядина, свинина, баранина) до 350–500 г в неделю в готовом виде. Избегайте переработанного мяса (колбасы, сосиски, бекон).
• Алкоголь. минимизировать. Безопасной дозы не существует; чем меньше, тем лучше.
• Не доверяйте «антираковым» диетам из интернета. Если хотите изменить питание, то обсудите с врачом или диетологом, особенно если у вас есть последствия лечения (например, нарушение всасывания после резекции кишечника).

Этап 4: Паллиативная помощь

Цели меняются: от лечения к комфорту

На стадии паллиативной помощи цели нутритивной поддержки радикально меняются. Теперь вопрос не в том, чтобы «накормить пациента, чтобы он выдержал химиотерапию», а в том, чтобы обеспечить комфорт, качество жизни и достоинство.

Это сложный этап и для пациента, и для близких. Наблюдать, как родной человек теряет вес и меньше ест, тяжело. Естественное желание «заставить» его есть, уговорить, купить самые калорийные продукты. Но наука говорит: на этой стадии агрессивное питание может принести больше вреда, чем пользы.

«Комфортное кормление»

Общества клинического питания в своих рекомендациях вводят понятие «комфортного кормления». Это подход, при котором пациенту дают есть ровно столько, сколько он хочет и может, без принуждения. Пища рассматривается как источник удовольствия и комфорта, а не как лечебное вмешательство. Кормление продолжается до тех пор, пока оно не вызывает дискомфорта или отказа.

Тут следует уточнить: если ожидаемая продолжительность жизни составляет несколько месяцев или лет, нутритивная терапия (пероральная, энтеральная или парентеральная) может быть предложена для обеспечения потребностей в энергии и белке и поддержания функционального статуса. Но если ожидаемая выживаемость всего несколько недель, вмешательства должны быть неинвазивными и направлены преимущественно на психосоциальную поддержку.

Индивидуальное консультирование остаётся ключевым

Даже на стадии паллиативной помощи индивидуальное диетическое консультирование остаётся одним из наиболее эффективных вмешательств. Обзор, посвящённый многомерному влиянию недостаточности питания при неизлечимом раке, показывает, что персонализированные рекомендации улучшают потребление пищи, качество жизни и психологическое состояние. Важно, что консультирование на этом этапе учитывает не только физиологические, но и психологические, социальные и культурные аспекты питания.

Искусственное питание: ограниченные показания

Решение об парентеральном (через вену) питании на стадии паллиативной помощи должно приниматься индивидуально, с учётом прогноза, функционального статуса и пожеланий пациента.

Парентеральное питание, как правило, не рекомендуется, если ожидаемая продолжительность жизни менее двух месяцев. Безусловное назначение медицинского питания всем пациентам, получающим противоопухолевую терапию, связано с большим вредом, чем пользой.

Ретроспективное исследование 443 пациентов в паллиативном отделении показало, что парентеральное питание не улучшало выживаемость по сравнению с группой без него. Более того, у пациентов на парентеральном питании рост маркеров воспаления (С-реактивного белка и лейкоцитов) в течение двух недель ассоциировался с более низкой выживаемостью. Это означает, что если на фоне искусственного питания воспаление нарастает, организм не усваивает питание и продолжение парентерального питания не имеет смысла.

Решение о домашнем парентеральном питании при распространённом раке принимается с учётом трёх ключевых факторов: функционального статуса, прогноза и пожеланий пациента. Несколько исследований указывают на улучшение качества жизни, но подход должен быть индивидуальным и согласованным мультидисциплинарной командой.

Психосоциальный аспект: конфликт вокруг еды

Недостаточность питания и кахексия при распространённом раке это не только физиологическая проблема. Обзор 2026 года показывает, что они приводят к социальной изоляции, тревоге, чувству вины и конфликтам между пациентом и ухаживающими. Близкие, желая помочь, могут невольно давить на пациента: «Тебе надо поесть!», «Ты совсем ничего не ешь!», «Попробуй хотя бы это». Для пациента, который физически не может есть, это становится источником страдания и вины.

Систематический обзор решений об искусственном питании и гидратации на терминальной стадии показал, что решение обычно инициируется при снижении перорального приёма. Два главных соображения пациентов и семей: продление жизни против поддержания качества жизни. Пациенты влияют на решение, но не определяют его окончательно; семьи влияют, но редко делают окончательную рекомендацию; врачи часто сталкиваются с дилеммой.

Интересно, что исследование в Тайване показало: у пациентов с терминальным раком знание об искусственном питании и гидратации негативно влияло на желание их использовать. Чем лучше пациенты понимали, что капельница это только жидкость, а не питание, и что избыточное искусственное питание может даже ускорить рост опухоли, тем реже они хотели его получать. Это подчёркивает: информированность помогает принимать более осмысленные решения.

Практический совет: как близким поддержать пациента без давления

• Не заставляйте есть. Потеря аппетита на поздних стадиях это не каприз, а биологический процесс. Принуждение вызывает чувство вины и страдания.
• Спрашивайте, чего хочется. Даже если это «всего лишь» ложка мороженого или глоток любимого сока это лучше, чем ничего.
• Маленькие порции, красивая подача. Большая тарелка пугает; маленькая приглашает.
• Уход за полостью рта важен, даже если пациент почти не ест. Чистый, увлажнённый рот это комфорт.
• Обсудите с врачом и пациентом заранее, какие вмешательства желательны, а какие нет. Лучше принять решение в спокойной обстановке, чем в кризисной.
• Берегите себя. Ухаживающему тоже нужна поддержка физическая и психологическая.

Что НЕ нужно делать: распространённые мифы

«Голод убивает рак»

Кетогенные диеты, лечебное голодание, голодание до и после химиотерапии…  Все эти подходы НЕ рекомендуются врачебными сообществами. Нет доказательств их эффективности, но есть доказательства риска: ограничительные диеты увеличивают опасность дефицита питательных веществ, особенно у пациентов с уже нарушенным питанием или риском такового.

«Антираковые диеты вылечат»

Макробиотическая диета, строгий веганизм, «голодание по Бройсу» и подобные подходы относятся к категории альтернативных гипокалорийных «антираковых» диет. Научно обоснованная позиция прямо указывает: такие диеты не должны рекомендоваться, так как они могут ухудшить нутритивный статус. Пациенты, отказываясь от нормальной еды ради «очищающих» соков и отваров, недополучают белок и калории и теряют вес быстрее.

«Чем больше витаминов, тем лучше»

Витамины и минералы должны поступать в количествах, примерно равных рекомендуемым суточным нормам. Высокие дозы микронутриентов не рекомендуются без подтверждённого дефицита.

«Креатин поможет»

Исследования прямо указывают: использование креатина при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток не рекомендуется. Несмотря на популярность этой добавки, доказательства её эффективности в этом контексте недостаточны.

Знание равняется защита

Исследование, проведённое в Тайване среди 197 пациентов с терминальным раком, показало, что 62,9% хотели бы получать искусственное питание. Но при этом лишь 48,7% знали, что внутривенные капельницы обеспечивают только гидратацию, а не питание; Чем лучше пациенты понимали суть вмешательств, тем реже хотели их использовать. Это доказывает: информированность помогает принимать осмысленные, а не страх-обоснованные решения.

Заключение

Питание это не дополнение к онкологическому лечению, а его неотъемлемая часть. От того, как пациент питается до, во время и после противоопухолевой терапии, зависят переносимость лечения, частота осложнений, качество жизни и даже выживаемость.

Если вы или ваш близкий проходите онкологическое лечение, обсудите питание с лечащим врачом. Спросите о скрининге нутритивного статуса. Попросите направление к диетологу. Не ждите, пока потеря веса станет видимой. К этому моменту восстановить статус гораздо сложнее. Питание это не вопрос комфорта, но вопрос эффективности лечения и качества жизни. И оно в ваших руках.